图源：豆包

8月15日，国家医保局发布公告称：推进按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，规范按病种付费管理，建立全国统一、上线联动、内外协同、标准规范，管用高效的医保支付机制，赋能医疗机构高质量发展。

与此同时，今年下半年国家医保局将启动定制按病种付费（DRG/DIP）3.0版分组方案，坚决把协议约定的结余分配给守法守规的定点医药机构，深化医疗服务价格改革。

一直以来，中国传统的医保支付方式是按项目付费，用多少算多少，只会控制医保总费用，这种方式的弊端是容易滋生“大处方”、“大检查”等过度医疗行为。自2019年国家医保局在30个试点城市开展DRG/DIP改革开始，付费方式改革的总方向就是医保部门“打包”支付给医疗机构。医务人员从控制医疗成本中获得收支结余。

如今已经推行了6年的DRG/DIP，到底有多少医院从付费方式改革中获益呢？

DRG/DIP支付方式的改革让医院感受到前所未有的生存压力，曾经躺赢的好日子一去不复返，医院无法单靠药品、检查的项目收入，这让付费改革推行遭遇了不小的阻力。如今3.0版本就要向全国进行推广，全国大大小小的医院，真的准备好接受冲击了吗？

医院的“苦日子”来了

目前DRG/DIP改革基本实现全国医疗机构按病种改革全覆盖。但在改革过程中，地方医保部门和医疗机构反映：病种分组动态调整预期不足，各地配合实施建设不平衡，地方精细化管理能力水平差异较大等问题。

经济观察报此前曾报道过：河南某地级市三甲医院2022年开始推行DIP付费改革，这一年该院亏损超过了4000万元，重症医学科亏损额度排名靠前。此外，还有多地医生反馈“绩效发的不够”、“工作太累”等消息充斥着各大新闻媒体的版面。

在过去几年的试点中，医院集中暴露出的问题是对DRG/DIP改革不重视，不想着如何优化自身运营成本，净想着怎么从医护人员的绩效工资中“抠”出钱来。这就导致医生、护士、技师等个人承担了单位管理不善的后果，不得不“一边出门诊，一边当会计”。

国家推行DRG/DIP改革的初衷是通过经济杠杆，倒逼医院改变简单、粗暴、追求过度治疗的生产方式。如果倒逼不成功，就只剩院方怨声载道。

其实医院无序扩张床位，员工数量激增，大量购买进口设备都能影响医疗机构的收入，亏损的因素有很多，不能单一归咎于DRG/DIP。2024年4月，国家医保局曾对此在官方微信上发表文章辟谣，指呼DRG的收入与医疗机构的盈亏完全不是一个概念，“DRG/DIP改革导致医院亏损的锅，我们不背。”

马上将在全国推行的DRG/DIP改革3.0，必然会触碰到更多医务工作者的实际利益，遇到的矛盾和阻力会更大，过程中必然会伴随着反对的声音。毕竟一项改革不可能让所有人都适应和跟着改变。

但是从全球范围来看，DRG/DIP支付改革已经历了40年，目前中国采取的方式吸收了各国经验，已经较为温和。但是要想让医保、医院、医生、患者四方都满意，谈何容易。

支付改革升级至3.0版

DRGDIP支付改革3.0版已充分吸收医疗机构的意见，通过从分组调整、总额控制、配套措施等多方面作出明确规定，尽量在政策设计阶段减少漏洞。

本次改革明确：国家将建立病种分组方案动态调整机制，根据客观数据、意见建议、临床特征规律、政策调整变化等因素，进行定期调整。原则上每两年调整一次病种分组，并在当年7月底前发布。

在国家版病种分组方案调整后，省级和统筹地区医保部门要结合实际，及时调整本地分组。必要情况下，可适时调整。其中，DRG分组方案调整在保持主要诊断大类相对稳定的基础上，重点调整核心分组和细分组；DIP病种库调整则重点针对核心病种和综合病种。

针对于创新药的报销政策，国家医保局还建立特例单议机制，支持医疗机构收治复杂重症患者、合理使用新药耗新技术，确保患者能够得到合理充分的治疗。

总的来说，改革大幕落下之后医院和医生只能适应，没有更好的办法。不少医院绞尽脑汁，根据央视新闻消息：山东所有符合条件的三级医疗机构对于操作简单、风险低、术后恢复快的50多个病种，可实现患者24小时内完成入院、手术及出院。

这项改革的核心是把术前检查放到门诊进行，术后拆线换药等也在门诊开展，但这些操作都享受住院报销待遇。“日间医疗”不仅缓解了老百姓住院病房紧张一床难求的现象，医疗总费用还下降30%左右。之前至少住院三天的手术治疗，如今当天就可以出院。

国家医保局统计，截至2024年底，全国“按病种付费”出院人次占比超过90%。目前全国近60%的三级公立医院开展了“日间医疗”。随着DRG/DIP3.0版的全面实施，类似“日间医疗”的做法会更多出现，既符合科学高效的医疗实践需求，也能让医保基金省钱，更让群众在优质医疗服务中感受到实实在在的获得感。